부산교육역사관 교육 역사 유물 기증 신청서
접수번호	접수 후 부여하므로 기재하지 않음		접수일자
신청자	성명		생년월일
	주소
	연락처
신청 자료	명칭
	유형	□ 문서류 □ 시청각류 □ 박물류 □ 기타
	생산연도	자료수가 여러개일 경우 대표 년도 기입	수량
	자료유입 경로	※ 자료에 관련된 내용, 인물, 단체, 장소와 입수경위 등 ※ 여러 건을 제출할 경우 ‘유물상세설명서’ 건별로 작성
개인정보 수집‧이용 동의 여부	1. 개인 정보의 수집‧이용 목적: 부산교육역사관 유물(교육사료) 기증 2. 수집 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처 3. 개인정보 보유 이용기간: 부산교육역사관 유물 기증 확정시 까지 단, 기증 확정된 후 영구보관 될 수 있음 4. 동의 거부 권리: 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 기증 접수가 거부될 수 있음 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의: □ 동의함 □ 동의하지 않음
· 자료에 대한 저작권, 초상권 등 제반 법적인 문제에 대한 책임은 신청자에게 있음 · 자료의 소유권 및 저작권을 포함하여 전시, 홍보 및 사본제작에 사용하는 것을 허락함 · 원본을 접수한 경우, 평가 시 소장 가치 미흡으로 결정될 경우 자체 폐기하는 것을 허락함
위와 같이 부산교육역사관 유물(교육사료)로 기증하고자 신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 신청자 (서명 또는 인)

기증품 목록

연번	사 료 명	발행처 (제작처)	유 형 문서류/박물류/기타	국적/시대 (제작/추정년도)	재질 (재료)	크기
1	예) 일기장	기증자 본인	문서류	1950년대	지류	15×21cm
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기증품 상세 설명서

유 물 명
유 형	□ 문서류 □ 시청각류 □ 박물류 □ 기타
국적/시대 (제작/추정년도)		재질 (재료 및 기법)
수량		크기
사진 (상세 부분 포함)
특징 (유물 상세 설명)	※ 당시 시대적 상황, 학교의 분위기, 유물과 관련한 개인의 기억 및 관련 뒷 이야기 등 상세히 기재

2024년    월     일

신청자                  (서명 또는 인)